Tìm hiểu nhau bong non: Quản lý và tiên lượng lâu dài

Bài viết Tìm hiểu nhau bong non: Quản lý và tiên lượng lâu dài được biên dịch bởi Bs Vũ Tài từ sách “Nhau bong non: Quản lý và tiên lượng lâu dài” của tác giả Yinka Oyelese, MD, Cande V Ananth, PhD, MPH.

1.GIỚI THIỆU

Chủ đề này sẽ thảo luận về việc quản lý các thai kỳ phức tạp do nhau bong non. Các đặc điểm lâm sàng, chẩn đoán và hậu quả tiềm tàng của nhau bong non được xem xét ở chủ đề riêng. (See “Placental abruption: Pathophysiology, clinical features, diagnosis, and consequences”.)

2.CÁCH TIẾP CẬN BAN ĐÀU CHO TẤT CẢ BỆNH NHÂN

Thai phụ có các triệu chứng nhau bong non cần được đánh giá ngay ở đơn vị chuyển dạ và sinh để xác nhận chẩn đoán, đánh giá tình trạng mẹ và thai nhi và bắt đầu xử trí thích hợp. Ngay cả ở những người bị nhau bong non dường như là nhỏ, ban đầu có thể ổn định nhưng có thể xấu đi nhanh chóng nếu nhau bong non tiến triển hoặc xuất hiện các di chứng của các bệnh đi kèm tiềm ẩn, như tiền sản giật, sử dụng cocaine hoặc chấn thương.
Các hoạt động sau đây là các can thiệp ban đầu hợp lý:
• Bắt đầu theo dõi nhịp tim thai liên tục, vì thai có nguy cơ bị giảm oxy máu và xuất hiện nhiễm toan.
• Đường truyền tĩnh mạch an toàn. Đặt một đường truyền tĩnh mạch cỡ lớn; đặt hai đường truyền nếu bệnh nhân có các dấu hiệu nhau bong mức độ vừa hoặc nặng, như chảy máu từ vừa đến nặng, hạ huyết áp, cơn co cường tính, tử cung tăng trương lực và đau khi sờ nắn, rối loạn đông máu hoặc nhịp tim thai bất thường.
• Dùng dịch tinh thể, tốt nhất là Lactated Ringer, để duy trì lượng nước tiểu trên 30 mL/giờ.
• Theo dõi sát tình trạng huyết động của mẹ (nhịp tim, huyết áp, lượng nước tiểu, lượng máu mất). Đánh giá nhiều thông số là rất quan trọng vì huyết áp bình thường có thể che lấp tình trạng giảm thể tích tuần hoàn nếu mẹ bị tăng huyết áp mạn tính hoặc tăng huyết áp liên quan đến thai kỳ, là các yếu tố nguy cơ gây nhau bong non.
Ở những bệnh nhân có thể bị nhau bong non nặng, cần theo dõi sát lượng nước tiểu, nhưng đặt ống thông bàng quang là không cần thiết trừ khi bệnh nhân có huyết động không ổn định hoặc phải mổ lấy thai.
• Định lượng lượng máu mất. Có thể đo lượng máu chảy vừa và nhiều bằng nhiều cách, bao gồm:
• Thu thập máu vào trong các vật chứa đo lường chia độ, bao gồm cả săng có túi chuẩn độ.
• Sử dụng dụng cụ hỗ trợ trực quan (ví dụ: áp phích, thẻ bỏ túi ) có tương quan giữa kích thước và sự xuất hiện của máu trên các bề mặt cụ thể (ví dụ: băng lót dành cho sản phụ, ga trải giường, miếng gạc bọt biển có dây giữ) với thể tích máu được bề mặt đó hấp thụ ( picture 1).
• Đo tổng trọng lượng các vật liệu có dính máu và trừ đi trọng lượng đã biết của các vật liệu đó khi khô. Sự khác biệt về trọng lượng giữa khi ướt và khô tính bằng gam tương đương với thể tích máu tính bằng mi li lít.
Lượng máu mất thực tế có thể vượt xa so với những gì quan sát được do máu chảy bị giữ lại sau bánh nhau, sau màng đệm hoặc trong túi ối, hoặc hình thành cục máu đông.
• Lấy máu để:
• Công thức máu toàn bộ bao gồm cả số lượng tiểu cầu
• Nhóm máu và sàng lọc kháng thể (đối úng chéo nếu có khả năng truyền máu)
• Xét nghiệm đông máu (nồng độ fibrinogen, thời gian prothrombin, thời gian thromboplastin hoạt hóa từng phần)
Hóa sinh gan nên được kiểm tra ở những phụ nữ bị tiền sản giật hoặc hội chúng HELLP (tức là Tán huyết, Tăng men gan, số lượng tiểu cầu thấp).
Độc học nước tiểu là thích hợp nếu nghi ngờ lạm dụng chất cấm.
Bảng chuyển hóa toàn bộ ban đầu, bao gồm creatinine, là khôn ngoan vì phụ nữ bị nhau bong non nặng thường xuất hiện rối loạn chức năng thận.
• Xét nghiệm đông máu nhanh và thô sơ (Lee White test) có thể được thực hiện tại giường bệnh bằng cách cho 5 1Ĩ1L máu của bệnh nhân vào một cái ống không có chất chống đông trong 10 phút. Không hình thành cục máu đông trong khoảng thời gian này hoặc cục máu đông ban đầu tan ra có nghĩa là suy giảm chức năng đông máu và gợi ý nồng độ fibrinogen thấp. Chảy máu rỉ rả kéo dài từ vị trí chọc kim cũng gợi ý rối loạn đông máu.
• Những bệnh nhân có két quả đông máu ban đầu bình thường có thế xuất hiện rối loạn đông máu theo thời gian. Ớ những phụ nữ tiếp tục có (hoặc xuất hiện) các dấu hiệu bong nhau vừa hoặc nặng, thông báo cho ngân hàng máu để có sẵn các sản phẩm thay thế máu (tế bào hồng cầu, huyết tương tươi đông lạnh, tũa lạnh, tiểu cầu), nếu cần và làm lại công thức máu và xét nghiệm đông máu.
• Thay thế máu và các sản phấm từ máu, khi cần. Nếu vẫn tiếp tục chảy máu và lượng máu mất ước tính đã vượt quá 500 đến 1000 mL, chúng tôi truyền máu và bắt đầu quy trình truyền máu khổi lượng lớn khi đã truyền > 4 đơn vị máu (quy trình mầu: 6 đơn vị hồng cầu khối, 6 đơn vị huyết tương tươi đông lạnh, 1 hoặc 2 pool tủa lạnh [mỗi pool bao gồm 5 đơn vị riêng lẻ] và 1 liều tiểu cầu [hoặc một pool của 4 đến
6 tiểu cầu cô đặc có nguồn gốc từ máu toàn phần hoặc một đơn vị tiểu càu máy duy nhất]) (See “Massive blood transfusion”.)
Các mục tiêu truyền máu khác nhau giữa các tác giả. Chúng tôi cố gắng duy trì các mục tiêu sau vì nguy cơ tiếp tục cháy máu và rối loạn đông máu:
• Hematocrit > 25 đén 30%
• Sổ lượng tiểu cầu > 75.000/microL
• Fibrinogen > 300 mg/dL
• Thời gian prothrombin và thromboplastin từng phần < 1,5 thời gian nhóm chứng
Có thể tìm thấy mô tả chi tiết về việc quản lý thai phụ bị đông máu rải rác trong
lòng mạch ở chủ đề riêng. (See “Disseminated intravascular coagulation during pregnancy”.)
• Thông báo cho nhóm vô cảm. Các vấn đề liên quan đến vô cảm ở những bệnh nhân bị nhau bong non mức độ trung bình hoặc nặng bao gồm xử trí tình trạng huyết động không ổn định, các vấn đề kỹ thuật liên quan đến chảy máu tạng và khả năng cần mổ lấy thai cấp cứu. (See “Anesthesia for the patient with peripartum hemorrhage”.)
• Sử dụng thuốc tiêu chuẩn cho phụ nữ có khả năng phải chấm dứt thai kỳ:
• Magnesium sulfate để bảo vệ thần kinh cho thai nhi < 32 tuần tuổi. (See “Neuroprotective effects of in utero exposure to magnesium sulfate”.)
• Dự phòng liên cầu nhóm B theo hướng dẫn tại chỗ. (See “Neonatal group B streptococcal disease: Prevention”.)
• Corticosteroid trước sinh cho thai kỳ< 34 tuần tuổi (và có thể lúc 34-36 tuần tuổi), trừ khi sắp sinh. (See “Antenatal corticosteroid therapy for reduction of neonatal respiratory morbidity and mortality from preterm delivery”.)
• Giữ ấm bệnh nhân và cung cấp oxy bổ sung, khi cần.

3.QUẢN LÝ SAU ĐÓ

3.1.Tổng quan

Cách tiếp cận chung của chúng tôi để quản lý các tình huống lâm sàng phổ biến nhất ở bệnh nhân bị nhau bong non được mô tả dưới đây. Ở từng bệnh nhân, có thể cần một số thay đổi đối với các yếu tố riêng biệt của từng bệnh nhân. Không có thử nghiệm ngẫu nhiên và có một số nghiên cứu quan sát khảo sát việc quản lý thai kỳ phức tạp do rối loạn này [ 5 ]. Do đó, các khuyến nghị của chúng tôi dựa trên chuỗi các ca bệnh và báo cáo ca bệnh, kinh nghiệm cá nhân và đánh giá lâm sàng tốt.
Các yếu tố quan trọng nhất ảnh hưởng đến quyết định chấm dứt thai kỳ ở một bệnh nhân bị nhau bong non so với xử trí theo dõi là tuổi thai, ảnh hưởng đến loại và tần suất bệnh tật sơ sinh, tình trạng của mẹ và thai nhi, phản ánh mức độ nặng của nhau bong non.
Các thai kỳ đủ tháng và thai kỳ bị biến chứng do nhau bong non nặng thường cần phải chấm dứt thai kỳ. Nhau bong non nặng được đặc trưng bởi một hoặc nhiều dấu hiệu sau: đông máu rải rác trong lòng mạch, sốc giảm thể tích, cần truyền máu, suy thận, tình trạng thai không an toàn, thai chậm tăng trưởng và tử vong.

3.2.Tình huống lâm sàng

Mẹ không ốn định – Mổ lấy thai là lựa chọn tốt nhất khi sinh ngả âm đạo không thể xảy ra ngay và cần kiểm soát chảy máu nhanh chóng vì huyết động mẹ không ổn định hoặc rối loạn đông máu đáng kể, hoặc mẹ không sẵn sàng chấp nhận liệu pháp thay thế máu đầy đủ và do đó có khả năng xuất hiện tình trạng mất ổn định huyết động trong quá trình chuyển dạ. Nên thay thế máu và các chế phẩm từ máu để điều chính tình trạng giảm thể tích tuần hoàn và rối loạn đông máu trước và trong khi mổ lấy thai. (See “Disseminated intravascular coagulation during pregnancy”, section on ‘Hemodynamically unstable mother or fetal distress or contraindication to vaginal delivery’.)
Mẹ không ổn định vói thai chết – Phương thức sinh tối ưu trong những trường hợp này phải giúp giảm thiểu nguy cơ bệnh tật hoặc tử vong cho mẹ vì sức khỏe của thai nhi không còn là một yếu tố cần xem xét. Thay thế máu và sản phẩm từ máu thường là cần thiết và mong muốn sinh nhanh chóng vì tần suất rối loạn đông máu và chảy máu nhiều liên tục cao hơn nhiều ở những bệnh nhân bị nhau bong non mà thai đã chết. Nhau bong non thường lớn hơn 50%.
Mẹ ổn định và tình trạng thai không an toàn hoặc thai chết
• Biểu đồ loại III – Sinh thai ngay, thường mổ lấy thai khẩn cấp, được chỉ định nếu kiểu nhịp tim thai nhi gợi ý tăng nguy cơ nhiễm toan máu thai nhi (tức là biểu đồ loại III). Điểm trắc đồ sinh vật lý từ 0 đến 4 cũng gợi ý tăng nguy cơ nhiễm toan máu thai nhi và cần sinh thai ngay. Mặc dù thuốc giảm co đã được đề xuất để hồi sức trong khi sinh đáp ứng với biểu đồ tim thai loại 111 trong khi sinh, chúng tôi đề nghị không sử dụng thuốc giảm co cho mục đích này trong những trường hợp nghi ngờ nhau bong non vì nó có thể làm trầm trọng thêm tình trạng mất ổn định huyết động của mẹ và làm tăng lượng máu chày sau sinh [ 7 ]. (See “Intrapartum fetal heart rate monitoring: Overview”, section on ‘Physiologic significance of selected FHR characteristics’.).
Nếu sắp sinh ngả âm đạo, khi đó sinh ngả âm đạo tự nhiên hoặc có dụng cụ hỗ trợ có thể là đường sinh ít bệnh tật nhất đối với mẹ, cho dù mẹ có huyết động ổn định hay là không. Nếu không, sinh mổ được chỉ định. Nên thay thế máu và các chế phẩm từ máu trước và trong khi sinh, khi có chỉ định vì huyết động không ổn định và rối loạn đông máu.
Trong một nghiên cứu duy nhất đánh giá việc mổ lấy thai trong trường hợp nhau bong non nặng với nhịp tim thai chậm, khoảng thời gian từ khi đưa ra quyết định đến khi sinh dưới 20 phút có kết cục tốt hơn so với khoảng thời gian 30 phút [ 8 ]. Mặc dù đây là một nghiên cứu bệnh – chứng nhỏ với 31 trường hợp, nhưng nó nhấn mạnh nguyên tắc ràng giảm thiểu thời gian nhịp tim thai chậm kéo dài trước khi sinh ảnh hưởng đến kết cục khi nhau bong non nặng.
• Biểu đồ loại II – Mặc dù biểu đồ loại II có thể được xử trí theo dõi ở những bệnh nhân không bị nhau bong non, nhưng đáng ngại trong trường hợp nhau bong non có thể xảy ra vì nguy cơ cao thai tiến triển xấu đột ngột thành loại III và thai chết. Xử trí sinh thai phụ thuộc vào tuổi thai, độ mở cổ tử cung và liệu tình trạng của mẹ hoặc biểu đồ tim thai có tiến triển xấu đi hay không. Theo dõi chặt chẽ là vô cùng quan trọng và cần chuẩn bị sinh khẩn cấp trong các trường hợp được xử trí theo dõi. (See “Intrapartum category ĩ, II, and III fetal heart rate tracings: Management”.)
• Thai chết – Phẫu thuật rạch tử cung cổ điển trước đó là một chống chỉ định tương đối với sinh ngả âm đạo. Mặc dù những bệnh nhân này có sự gia tăng nguy cơ vỡ tử cung trong quá trình chuyển dạ, nhưng nguy cơ vỡ từ 4 đến 9% là có thể chấp nhận được trong trường hợp thai chết vì sinh mổ không có lợi cho thai nhi. Quyết định này nên được cá nhân hóa, có tính đến các yếu tố như tuổi thai và tình trạng cổ tử cung. (See “Uterine rupture: After previous cesarean delivery”.)
Mẹ on định và tình trạng thai nhi an toàn – Nếu kiểu nhịp tim thai hoặc điểm trắc đồ sinh vật lý an toàn, khi đó quyết định sinh so với xử trí theo dõi phụ thuộc vào tuổi thai và liệu nhau bong non có dẫn đến khởi phát chuyển dạ tự nhiên hay không.
Tuổi thai < 34 tuần – Khi cả mẹ và thai nhi đều ổn định và không có bằng chứng mất máu nhiều hoặc rối loạn đông máu đang diễn ra, xử trí bảo tồn với mục đích sinh thai nhi trưởng thành hơn là mục tiêu chính trước 34 tuần tuổi thai [ 9 -12 ].
• Đối với phụ nữ chuyển dạ sinh non, chúng tôi dùng một đợt nifedipine kéo dài 48 giờ để cho phép sử dụng một liệu trình corticosteroid đầy đủ (thảo luận bên dưới). Các cơn co có thể do tác dụng trực tiếp hoặc gián tiếp của thrombin và có thể dẫn đến bong nhau thêm, sau đó có thể gây chảy máu thêm, tạo ra vòng tròn chảy máu và các cơn co [ 13,14 ]. Theo lý thuyết, dùng thuốc giảm co có thể ngăn ngừa các cơn co tiếp theo, phá vỡ vòng tròn này. Tuy nhiên, thuốc giảm co, đặc biệt là thuốc cường beta giao cảm như terbutaline, có thể gây ra các triệu chứng tim mạch (nhịp tim nhanh, hạ huyết áp), có thể làm trầm trọng hơn bất kỳ tình trạng mất ổn định huyết động nào do nhau bong non và cũng có thể gây khó khăn trong việc nhận biết các dấu hiệu của tình trạng giảm thể tích tuần hoàn nặng hơn. Vì các lý do này, một số tác giải đã tranh luận chống lại việc sử dụng chúng trong trường hợp này. Một số nghiên cứu nhỏ, hồi cứu, không đối chứng khảo sát việc sử dụng thuốc giảm co trong việc quản lý nhau bong non ở thai phụ có huyết động ổn định với biểu đồ nhịp tim thai an toàn [ 12,15,16 ]. Những nghiên cứu này không chứng minh được tác dụng gây hại mà còn cho thấy một lợi ích tiềm năng; tuy nhiên, do các hạn chế của những dữ liệu này, kết quả của những nghiên cứu này cần được diễn giải một cách thận trong. Indomethacin có lẽ tốt nhất nên tránh trong trường hợp nhau bong non vì nó có liên quan đến việc gia tăng nguy cơ thiểu ối, xuất huyết não thất nặng, viêm ruột hoại tử và nhuyễn chất trắng quanh não thất ở trẻ sơ sinh. (See “Inhibition of acute preterm labor”, section on ‘Fetal side effects’.)
• Đối vói những phụ nữ chưa chuyển dạ , chúng tôi áp dụng cách tiếp cận sau:
• Dùng corticosteroid – Corticosteroid giúp thúc đẩy sự trưởng thành phổi thai nhi và làm giảm các biến chứng do sinh non, được dùng cho thai kỳ ở 23-34 tuần tuổi, và đôi khi ở tuổi thai muộn hơn, do tăng nguy cơ cần phải sinh non. (See “Antenatal corticosteroid therapy for reduction of neonatal respiratory morbidity and mortality from preterm delivery”.)
• Đánh giá thai nhi trước sinh – Đánh giá thai nhi bằng test nonstress hoặc trắc đồ sinh vật lý được thực hiện ít nhất hàng tuần. Chúng tôi cũng thực hiện ước lượng trọng lượng thai trên siêu âm liên tiếp để đánh giá sự tăng trưởng vì những thai này có nguy cơ bị chậm tăng trưởng theo thời gian [17].
• Nhập viện – Không có dữ liệu thuyết phục đế hướng dần thời gian nằm viện cho những phụ nữ này. Một cách tiếp cận hợp lý là theo dõi bệnh nhân nội trú cho đén khi chảy máu giảm trong ít nhất 48 giờ, biếu đồ nhịp tim thai và kiếm tra siêu âm đều an toàn, và bệnh nhân không có triệu chứng. Khi đó, có thể xem xét cho bệnh nhân ra viện. Điều quan trọng là, bệnh nhân nên được tư vấn trở lại bệnh viện ngay lập tức nếu bị chảy máu trở lại, có các cơn co, thai giảm cử động hoặc đau bụng. Ớ những bệnh nhân có bằng chúng trên siêu âm với khối máu tụ lớn, chúng tôi tin rằng, giữ bệnh nhân ở lại bệnh viện trong thời gian dài hơn để theo dõi chặt chẽ là một quyết định khôn ngoan.
• Chấm dứt thai kỳ – Đối với những bệnh nhân được xử trí bảo tồn và không có thêm bất kỳ triệu chứng nào, chúng tôi lên lịch sinh vào tuần thứ 37 đến 38 vì gia tăng nguy cơ thai lưu [ 9 ]. Chúng tôi không thực hiện chọc ối đế xác nhận sự trưởng thành phổi của thai nhi trước khi sinh. Đối với mồi bệnh nhân, nguy cơ tiềm ẩn về các vấn đề hô hấp ở trẻ sơ sinh, vốn thấp ở tuổi thai này, nên được cân bằng với nguy cơ tiềm ấn khi xảy ra nhau bong non nghiêm trọng trong khi chờ đợi sự trưởng thành của phối thai nhi.
Chấm dứt thai kỳ trước 37 tuần được chỉ định nếu phát sinh thêm các biến chứng (ví dụ: thai chậm tăng trưởng, tiền sản giật, ối vờ non, đánh giá thai không an toàn, nhau bong non tái phát kèm theo mẹ mất ốn định ). Nhau bong non xảy ra ở ba tháng giữa mang một tiên lượng đặc biệt kém khi kèm theo thiểu ối.
Chúng tôi thường xuyên gửi nhau thai cua những bệnh nhân bị nhau bong non để bác sĩ giải phẫu bệnh kiểm tra. Trong khi nhau bong non cấp tính là một chấn đoán lâm sàng, giải phẫu bệnh lý thường sẽ cho thấy bằng chứng về những thay đổi nhau thai đã diền ra từ lâu.
Chúng tôi cũng thường xuyên gửi khí máu cuống rốn đề phân tích tình trạng acid- base.
Tuổi thai 34 đến 36 tuần – Chúng tôi chấm dứt thai kỳ ở hầu hết các bệnh nhân bị nhau bong non cấp tính ở tuổi thai từ 34 đến 36 tuần, bởi những bệnh nhân này vẫn có nguy cơ tốn hại đến mẹ hoặc thai do nhau bong tiến triển hoặc tái phát và tỷ lệ bệnh tật.
Sơ sinh tương đối thấp ở tuổi thai này. Nhau bong một phần có thể tiến triển nhau bong toàn bộ đột ngột và không có dấu hiệu cảnh báo. Vì vậy, thai nhi cần được theo dõi liên tục và phải chuẩn bị sẵn sàng trong trường hợp cần mổ lấy thai khẩn cấp.
Đối với phân nhóm bệnh nhân ở tuần thứ 34-36 có dấu hiệu và triệu chứng nhau bong non nhẹ (chảy máu nhẹ, dấu hiệu sinh tồn và kết quả xét nghiệm bình thường, tử cung không có cơn co hoặc kích thích nhẹ, không đau khi sờ nắn, kiểu nhịp tim thai/điểm trắc đồ sinh vật lý bình thường), và sau đó ngừng chảy máu, xử trí theo dõi là một cách tiếp cận hợp lý miễn là bệnh nhân vẫn không có triệu chứng. Việc ra quyết định trong những trường hợp này dựa trên các yếu tổ cụ thể của từng bệnh nhân, cân bằng giữa nguy cơ tiến triển/tái phát ước tính với nguy cơ sinh non tương đối nhở ở trẻ sinh non muộn. (See “Late preterm infants”.)
Sử dụng corticosteroid trước sinh ở thai kỳ này được xem xét ở chủ đề riêng. (See “Antenatal corticosteroid therapy for reduction of neonatal respiratory morbidity and mortality from preterm delivery”.)
Tuổi thai 36 tuần đến đủ tháng – Chúng tôi chấm dứt thai kỳ ở tất cả các trường hợp nghi ngờ nhau bong non cấp tính khi tuổi thai >36 tuần [ 9 ]. Cách tiếp cận này cân bằng tỷ lệ bệnh tật sơ sinh tương đối thấp của trẻ sinh non ở các thai kỳ với nguy cơ bệnh tật hoặc tử vong nghiêm trọng ở mẹ-thai nhi do nhau bong non tiến triển hoặc tái phát trong khi xử trí theo dõi.
Ưu tiên sinh ngả âm đạo, nếu không có chỉ định sản khoa với mổ lấy thai (ví dụ: ngôi bất thường, mổ lấy thai trước đó). Với nhau bong non đáng kể trên lâm sàng, bệnh nhân thường có các cơn co tử cung mạnh, nhưng nếu bệnh nhân chưa vào giai đoạn chuyển dạ tích cực, khi đó bấm ối và dùng oxytocin thường dẫn đến sinh nhanh.

4.PHONG HUYẾT TỬ CUNG NHAU ( TỬ CUNG COUVELAIRE )

Trong trường hợp nhau bong non nặng, máu có thể chảy vào trong cơ tử cung ( gọi là phong huyết tử cung nhau), và điều này có thể thấy khi mổ lấy thai. Tử cung Couvelaire là tử cung mất trương lực và dễ bị băng huyết sau sinh, cần xử trí tích cực đờ tử cung để ngăn ngừa đông máu rải rác trong lòng mạch và tình trạng thoát mạch; tuy nhiên, đờ tử cung trong trường họp này này ít có khả năng đáp úng với các liệu pháp tiêu chuẩn để điều trị băng huyết sau sinh hon so với đờ tử cung do các nguyên nhân khác; do đó, những phụ nữ này có nguy cơ cao cần phải cắt bỏ tử cung. (See “Postpartum hemorrhage: Management approaches requiring laparotomy” and “Postpartum hemorrhage: Medical and minimally invasive management”.)

5.CHĂM SÓC SAU SINH

Sau sinh, chúng tôi truyền oxytocin tĩnh mạch như là thuốc làm tăng trương lực tử cung hàng thứ nhất. Các dấu hiệu sinh tồn của mẹ, lượng máu mất, lượng nước tiểu, kích thước và mật độ tử cung, và kết quả xét nghiệm (hemoglobin/hematocrit, xét nghiệm đông máu) được theo dõi chặt chẽ để đảm bảo rằng chảy máu đã được kiểm soát và rối loạn đông máu (nếu có) đang thoái triển và hướng dẫn thay thế dịch và các sản phẩm từ máu, khi cần.
Phụ nữ bị sốc và đông máu rải rác trong lòng mạch có nguy cơ suy đa tạng, đặc biệt là suy thận cấp. Sau khi sinh, chức năng các cơ quan thường cải thiện khi được chăm sóc hỗ trợ tích cực và điều trị các biến chứng, một cách thích hợp. (See “Disseminated intravascular coagulation (PIC) in adults: Evaluation and management” and “Treatment of severe hypovolemia or hypovolemic shock in adults” and “Acute kidney injury in pregnancy”, section on ‘Renal cortical necrosis’.)

6.QUẢN LÝ THAI KỲ TRONG TƯƠNG LAI

6.1.Nguy cơ tái phát

Phụ nừ bị nhau bong non có nguy cơ tái phát cao hơn gấp nhiều lần ở những thai kỳ sau đó [ 18-24 ]. Ba đến 15% phụ nữ bị tái phát, so với tỷ lệ ban đầu là 0,4 đến 1,3% ở dân số chung.
Trong một nghiên cứu dọc dựa trên dân số, nguy cơ nhau bong non ở những thai kỳ sau đó là khoảng 6% ở phụ nữ bị nhau bong non trong lần mang thai đầu tiên so với 0,06% ở phụ nữ không bị nhau bong non [ 24 ]. Ở nghiên cứu này, những phụ nữ bị nhau bong non đủ tháng có nguy cơ tái phát cao hơn so với những phụ nữ bị nhau bong non thiếu tháng.
Sau hai lần nhau bong non liên tiếp, nguy cơ nhau bong non lần thứ ba tăng lên 20 đến 25% r 23,28 1.
Nguy cơ tái phát sau khi bị nhau bong non nặng cao hơn so với nhau bong non nhẹ. Khi nhau bong non đủ nặng để gây chết thai nhi, tỷ lệ bị nhau bong non với thai chết ở những thai kỳ sau đó là 7% r 29 1.
Nhau bong non do chấn thương không có khả năng tái phát khi không có chấn thương tái diễn, vì vậy những phụ nữ này có thể yên tâm.

6.2.Các nguy cơ khác liên quan đến thai kỳ

Nhau bong non, tiền sản giật và chậm tăng trưởng dường như là những biểu hiện lâm sàng khác nhau của tình trạng giảm tưới máu tử cung- nhau, thiếu oxy mạn tính và thiếu máu cục bộ tử cung- nhau. Các rối loạn này thường cùng tồn tại ưong một thai kỳ, hoặc một tình trạng có thể xảy ra ở thai kỳ này trong khi một tình trạng khác xảy ra ở thai kỳ sau đó. Ví dụ, trong các nghiên cứu đoàn hệ hồi cứu lớn, những phụ nữ sinh con bị chậm tăng trưởng ở lần mang thai đầu tiên gia tăng nguy cơ bị nhau bong non ở lần mang thai sau đó, và nhũng phụ nữ bị tiền sản giật ở lần mang thai đầu tiên gia tăng nguy cơ phát triển nhau bong non ở lần mang thai sau đó.

6.3.Giảm nguy cơ tái phát

Không có biện pháp can thiệp nào được chứng minh là làm giảm nguy cơ tái phát. Trong một phân tích gộp các thử nghiệm ngẫu nhiên, aspirin liều thấp dự phòng không làm giảm nguy cơ nhau bong non. Tuy nhiên, có thể là hợp lý khi xác định các yếu tố nguy cơ có thể thay đổi được đối với nhau bong non và giải quyết các yếu tố này.
Những phụ nữ hút thuốc lá hoặc sử dụng cocaine nên được khuyến khích ngừng, và nên kiểm soát tình trạng tăng huyết áp được kiểm soát kém. Những thay đổi này đã được chứng minh là có lợi cho sức khỏe, ngay cả khi không mang thai.
u cơ dưới niêm mạc có thể liên quan đến nhau bong non. Khi một bệnh nhân có u cơ dưới niêm mạc bị nhau bong non, chúng tôi cân nhắc việc cắt bỏ/lấy bỏ u cơ qua nội soi tử cung trước khi mang thai tiếp theo; quyết định phụ thuộc vào các yếu tố cụ thể của bệnh nhân (ví dụ, mức độ nhau bong non, kích thước và vị trí của u cơ liên quan đến nhau thai).
Không có xét nghiệm sàng lọc cận lâm sàng nào giúp dự đoán nguy cơ nhau bong non của bệnh nhân. Không chỉ định xét nghiệm ở những phụ nữ có tiền sử nhau bong non để tìm kháng thể kháng phospholipid hoặc thrombophilia di truyền (See “Antiphospholipid syndrome: Pregnancy implications and management in pregnant women” and “Inherited thrombophilias in pregnancy”.)

6.4.Theo dõi những lần mang thai tiếp theo

Vì nhau bong non, tiền sản giật và chậm tăng trưởng dường như là những biểu hiện lâm sàng khác nhau của tình trạng giảm tưới máu tử cung- nhau, nên trong thực hành của chúng tôi, ở những lần mang thai sau đó, chúng tôi thực hiện kiểm tra siêu âm để tầm soát tình trạng chậm tăng trưởng khoảng 4 tuần/lần bắt đầu từ 24 đến 28 tuần và tiếp tục cho đến khi sinh. Nếu phát hiện thai chậm tăng trưởng, chúng tôi sẽ quản lý những thai này cho phù hợp. Theo dõi tiền sản giật đã trở thành trọng tâm tiêu chuẩn khi chăm sóc tiền sản thường quy. (See “Fetal growth restriction: Evaluation and management” and “Preeclampsia: Management and prognosis”.)
Theo dõi định kỳ thai nhi trước khi sinh thường quy (ví dụ: nonstress test, điểm trắc đồ sinh vật lý) trong trường hợp không có bất thường nào được ghi nhận là không hữu ích, vì thai có nguy cơ tử vong do một tổn thương đột ngột không thể dự đoán được, như nhau bong non hoàn toàn, hiếm khi được xác định, và do đó không có cơ hội can thiệp để ngăn ngừa thai chết hoặc khuyết tật thần kinh. Xét nghiệm thai trước sinh được thực hiện với các chỉ định sản khoa tiêu chuẩn. (See “Overview of antepartum fetal surveillance”.)

6.5.Thời điểm chấm dứt thai kỳ

Đối với hầu hết bệnh nhân bị nhau bong non ở lần mang thai trước đó không chảy máu, chậm tăng trưởng hoặc tiền sản giật, chúng tôi cung cấp dịch vụ chăm sóc tiền sản thường quy cho đến khi chuyển dạ tự nhiên hoặc thực hiện mổ lấy thai lặp lại lúc 39 đến 40 tuần tuổi thai. Chúng tôi chấm dứt thai kỳ ở tất cả các bệnh nhân có tiền sử nhau bong non lúc 40 + 0 tuần.
Đối với những bệnh nhân đã từng tử vong chu sinh hoặc nhiều hơn một lần nhau bong non trước đó, chúng tôi cho sinh thai đủ tháng sớm ở tuần thứ 37+0 đến 37+6 vì nguy cơ nhau bong non tái phát cao, điều này có thể không lường trước được. Chúng tôi thường cố gắng xác nhận sự trưởng thành phổi của thai nhi trong những trường hợp này. Chúng tôi thực hiện đếm lamellar body và chấm dứt thai kỳ nếu số lượng trên 50.000/ microlit; cách khác, tỷ số lecithin/sphingomyelin có thể được xác định. Nếu
xét nghiệm độ trưởng thành phổi của thai nhi cho thấy phổi chưa trưởng thành, chúng tôi trì hoãn sinh cho đến 39 + 0 tuần, miễn là bệnh nhân ổn định.
Có rất ít dữ liệu để làm cơ sở cho thời điểm chấm dứt thai kỳ ở những bệnh nhân này. Một nghiên cứu đoàn hệ sử dụng dữ liệu từ Medical Birth Registry of Norway ước tính rằng phụ nữ có tiền sử nhau bong non biến chứng có nguy cơ tái phát cao nhất trong sáu tuần trước tuổi thai của lần nhau bong non ban đầu [ 27 ]. Vì hầu hết phụ nữ không bị tái phát và hầu hết các lần tái phát không dẫn đến tử vong thai nhi, chính sách chấm dứt thai kỳ trước 6 tuần so với tuổi thai của lần nhau bong non trước đó sẽ dẫn đến tỷ lệ bệnh tật đáng kể do sinh non, giám một chút tử vong chu sinh liên quan đến nhau bong non.

7.KẾT CỤC MẸ LÂU DÀI

Ngày càng có nhiều bằng chứng cho thấy các biến chứng về mạch máu, chuyển hóa và tình trạng viêm của mẹ khi mang thai làm tăng nguy cơ mắc bệnh mạch máu ở phần đời còn lại [ 39,40 ]. Đặc biệt, một số nghiên cứu đã báo cáo mối liên quan giữa nhau bong non và bệnh tim mạch và mạch máu não trong tương lai của mẹ và tỷ lệ tử vong liên quan đến các bệnh này.

8.TÓM TẮT VÀ KHUYẾN CÁO

• Thai phụ có các triệu chứng nhau bong non cần được đánh giá ngay ở đơn vị chuyển dạ và sinh để xác nhận chẩn đoán, đánh giá tình trạng mẹ và thai nhi và bắt đầu xử trí thích hợp. Một bệnh nhân ban đầu có thể ổn định nhưng có thể xấu đi nhanh chóng nếu nhau bong non tiến triển (See ’Initial approach for all patients’ above.)
• Cách tiếp cận ban đầu bao gồm theo dõi nhịp tim thai liên tục, đặt đường truyền tĩnh mạch cỡ lớn, đánh giá lượng máu mất và tình trạng huyết động của mẹ, và đánh giá tình trạng rối loạn đông máu. Máu và các chế phẩm từ máu nên được thay thế tích cực khi có chỉ định. (See ‘Initial approach for all patients’ above.)
• Sau khi đánh giá và ổn định ban đầu, quản lý thai kỳ biến chứng bởi nhau bong non đáng kể trên lâm sàng phụ thuộc vào việc thai còn sống hay đã chết, sự ổn định huyết động của mẹ và nếu thai còn sống, kiểu nhịp tim thai và tuổi thai. (See
‘Subsequent management1 above.)
• Nên thay thế máu và các chế phẩm từ máu trước và trong khi sinh, khi có chỉ định, vì huyết động không ổn định và rối loạn đông máu. (See ‘Initial approach for all patients’ above.)
• Neu thai đã chết, phương thức sinh phải giúp giảm thiểu nguy cơ bệnh tật hoặc tử vong cho mẹ. Đối với hầu hết các bệnh nhân có huyết động ổn định mà không có rối loạn đông máu thì ưu tiên sinh ngả âm đạo. Mổ lấy thai thích hợp hơn khi sinh ngả âm đạo không xảy ra ngay và cần kiểm soát nhanh tình trạng chảy máu do huyết động của mẹ không ổn định hoặc rối loạn đông máu đáng kể, hoặc mẹ không sẵn sàng chấp nhận điều trị thay thế máu đầy đủ và do đó có khả năng bị mất ổn định huyết động hoặc rối loạn đông máu trong khi chuyển dạ. (See ‘Unstable mother with dead fetus’ above.)
• Khi kiểu nhịp tim thai không an toàn (loại 111), chỉ định sinh thai ngay. Nếu sắp sinh ngả âm đạo, khi đó ưu tiên sinh ngả âm đạo tự nhiên hoặc có dụng cụ hỗ trợ, cho dù mẹ có huyết động ổn định hay là không. Nếu không, sinh mổ được chỉ định. (See ‘Stable mother and nonreassuring fetal status or demise’ above.)
• Biểu đồ loại 11 là đáng ngại trong trường hợp nhau bong non có thể xảy ra vì nguy cơ cao thai tiến triển xấu đột ngột thành biểu đồ loại III và tử vong. Theo dõi chặt chẽ là vô cùng quan trọng và cần chuẩn bị sinh khẩn cấp trong các trường hợp được xử trí theo dõi. (See ‘Stable mother and nonreassuring fetal status or demise’ above.)
• Khi kiểu nhịp tim thai an toàn (loại I), xử trí phụ thuộc vào tình trạng của mẹ và tuổi thai. Đối với các thai kỳ, mẹ không ổn định ở bất kỳ tuổi thai nào, chúng tôi sẽ cho bệnh nhân chấm dứt thai kỳ ngay. Nếu sắp sinh ngả âm đạo, khi đó sinh ngả âm đạo tự nhiên hoặc có dụng cụ hỗ trợ được ưu tiên. Nếu không, sinh mổ được chỉ định. (See ‘Unstable mother’ above.)
• Khi cả mẹ và thai đều ổn định, quyết định chấm dứt thai kỳ phụ thuộc chủ yếu vào tuổi thai, đồng thời xem xét các triệu chứng đang có của mẹ.
• Đối với thai kỳ dưới 34 tuần tuổi thai, không có bằng chứng về tình trạng mất máu nhiều hoặc rối loạn đông máu đang diễn ra, chúng tôi đề nghị xử trí bảo tồn cho đến tuần thứ 37 đến 38. Chúng tôi dùng một đợt corticosteroid trước sinh. (See ‘Less than 34 weeks of gestation’ above.)
• Đối với hầu hết các thai kỳ ở tuổi thai từ 34 đến 36 tuần, chúng tôi đề nghị chấm dứt thai kỳ vì nhũng bệnh nhân này vẫn có nguy cơ tổn hại đến mẹ hoặc thai do nhau bong non tiến triển hoặc tái phát. Đối với phân nhóm bệnh nhân ở tuần thứ 34-36 có dấu hiệu và triệu chứng nhau bong non nhẹ (chảy máu nhẹ, dấu hiệu sinh tồn và kết quả xét nghiệm bình thường, tử cung không có cơn co hoặc kích thích nhẹ, không đau khi sờ nắn, kiểu nhịp tim thai/điểm trắc đồ sinh vật lý bình thường), và sau đó ngừng chảy máu, xử trí theo dõi là một cách tiếp cận hợp lý miễn là bệnh nhân vẫn không có triệu chứng (See ’34 to 36 weeks of gestation’ above.)
• Chúng tôi chấm dứt thai kỳ ở tất cả các thai kỳ bị nhau bong non cấp tính khi tuổi thai >36 tuần (See ’36 weeks to term gestation’ above.)
• Tử cung Couvelaire là tử cung mất trương lực và dễ bị băng huyết sau sinh, cần xử trí tích cực đờ tử cung để ngăn ngừa đông máu rải rác trong lòng mạch và tình trạng thoát mạch; tuy nhiên, đờ tử cung trong trường hợp này này ít có khả năng đáp ứng với các liệu pháp tiêu chuẩn để điều trị băng huyết sau sinh hơn so với đờ tử cung do các nguyên nhân khác. Những phụ nữ này có nguy cơ cao cần phải cắt bỏ tử cung (See ‘Couvelaire uterus’ above.)
• Nguy cơ tái phát nhau bong non là 3 đến 15%, so với tỷ lệ ban đầu là 0,4 đến 1,3% ở quần thể chung. Không có can thiệp nào được chứng minh giúp làm giảm nguy cơ tái phát nhau bong non và không có xét nghiệm nào giúp xác định thai kỳ có nguy cơ tái phát hoặc thai có nguy cơ bị tổn hại. (See ‘Recurrence risk’ above.)
• Đối với hầu hết các bệnh nhân có tiền sử nhau bong non, chúng tôi thực hiện chăm sóc tiền sản thường quy cho đến khi chuyển dạ tự nhiên hoặc thực hiện mổ lấy thai lặp lại ở tuổi thai 39 đến 40 tuần. Chúng tôi chấm dứt thai kỳ ở tất cả nhũng bệnh nhân như vậy lúc 40+0 tuần. Đối với những bệnh nhân đã từng tử vong chu sinh hoặc nhiều lần bị nhau bong non trước đó, chúng tôi thực hiện sinh đủ tháng sớm sau khi xác nhận sự trưởng thành phổi của thai nhi. (See ‘Timing of delivery’ above.)
• Tiền sử nhau bong non dự đoán khả năng trẻ nhở so với tuổi thai, tiền sản giật và sinh non tự nhiên cao hơn ở những lần mang thai sau này, ngay cả khi không có nhau bong non tái phát. Chúng tôi theo dõi bệnh nhân về những biến chứng này. (See ’Other pregnancy-related risks’ above.)

9. HÌNH ẢNH

From: Zuckerwise LC, Pettker CM, Illuzzi J, et al. Use of a novel visual aid to improve estimation of obstetric blood loss. Obstet Gynecol 2014; 123:982. DOI: 10.1097/AOG.0000000000000233. Copyright © 2014 American College of Obstetricians and Gynecologists. Reproduced with permission from Wolters Kluwer Health. Unauthorized reproduction of this material is prohibited.

10.THAM KHẢO

1. Zuckerwise LC, Pettker CM, llluzzi J, et al. Use of a novel visual aid to improve estimation of obstetric blood loss. Obstet Gynecol 2014; 123:982.
2. POE MF. Clot observation test for clinical diagnosis of clotting defects. Anesthesiology 1959; 20:825.
3. WEINER AE, REID DE, ROBY cc. Incoagulable blood in severe premature separation of the placenta: a method of management. Am J Obstet Gynecol 1953; 66:475,
4. Lee Rl, White PD. A clinical study of the coagulation time of blood. Am J Med Sci 1913; 145:494.
5. Neilson JP. Interventions for treating placental abruption. Cochrane Database Syst Rev 2003; :CD003247.
6. Ananth cv, Lavery JA, Vintzileos AM, et al. Severe placental abruption: clinical definition and associations with maternal complications. Am J Obstet Gynecol 2016; 214:272.
7. Choi SR, Yoon NR, Hwang so. Is a cause of postpartum hemorrhage of using of tocolytic agents in preterm delivery? J Matern Fetal Neonatal Med 2017; 30:2711.
8. Kayani SI, Walkinshaw SA, Preston c. Pregnancy outcome in severe placental abruption. BJOG 2003; 110:679.
9. Oyelese Y, Ananth cv. Placental abruption. Obstet Gynecol 2006; 108:1005.
10. Bond AL, Edersheim TG, Curry L, et al. Expectant management of abruptio placentae before 35 weeks gestation. Am J Perinatal 1989; 6:121.
11. Combs CA, Nyberg DA, Mack LA, et al. Expectant management after sonographic diagnosis of placental abruption. Am J Perinatal 1992; 9:170.
12. Sholl JS. Abruptio placentae: clinical management in nonacute cases. Am J Obstet Gynecol 1987; 156:40,
13. Fitzgibbon J, Morrison J J, Smith TJ, O’Brien M. Modulation of human uterine smooth muscle cell collagen contractility by thrombin, Y-27632, TNF alpha and indomethacin. Reprod Biol Endocrinol 2009; 7:2.
14. Lockwood CJ, Kayisli UA, Stocco c, et al. Abruption-induced preterm delivery is associated with thrombin-mediated functional progesterone withdrawal in decidual cells. Am J Pathol 2012; 181:2138.
15. Sailer DN Jr, Nagey DA, Pupkin MJ, Crenshaw MC Jr. Tocolysis in the management of third trimester bleeding. J Perinatol 1990; 10:125.
16. Towers cv, Pircon RA, Heppard M. Is tocolysis safe in the management of third- trimester bleeding? Am J Obstet Gynecol 1999; 180:1572.
17. Ananth cv, Berkowitz GS, Savitz DA, Lapinski RH. Placental abruption and adverse perinatal outcomes. JAMA 1999; 282:1646.
18. Ananth cv, Cnattingius s. Influence of maternal smoking on placental abruption in successive pregnancies: a population-based prospective cohort study in Sweden. Am J Epidemiol 2007; 166:289.
19. Ananth cv, Savitz DA, Williams MA. Placental abruption and its association with hypertension and prolonged rupture of membranes: a methodologic review and meta¬analysis. Obstet Gynecol 1996; 88:309,
20. Káregárd M, Gennser G. Incidence and recurrence rate of abruptio placentae in Sweden. Obstet Gynecol 1986; 67:523.
21. Rasmussen s, Irgens LM, Dalaker K. The effect on the likelihood of further pregnancy of placental abruption and the rate of its recurrence. Br J Obstet Gynaecol 1997; 104:1292.
22. Rasmussen s, Irgens LM, Dalaker K. Outcome of pregnancies subseguent to placental abruption: a risk assessment. Acta Obstet Gynecol Scand 2000; 79:496.
23. Rasmussen s, Irgens LM. Occurrence of placental abruption in relatives. BJOG 2009; 116:693.
24. Ruiter L, Ravelli AC, de Graaf IM, et al. Incidence and recurrence rate of placental abruption: a longitudinal linked national cohort study in the Netherlands. Am J Obstet Gynecol 2015; 213:573.e1.
25. Toivonen s, Heinonen s, Anttila M, et al. Obstetric prognosis after placental abruption.Fetal Diagn Ther2004; 19:336.
26. Tikkanen M, Nuutila M, Hiilesmaa V, et al. Prepregnancy risk factors for placental abruption. Acta Obstet Gynecol Scand 2006; 85:40.
27. Rasmussen s, Irgens LM, Albrechtsen s, Dalaker K. Women with a history of placental abruption: when in a subseguent pregnancy should special surveillance for a recurrent placental abruption be initiated? Acta Obstet Gynecol Scand 2001; 80:708.
28. Clark SL. Placentae Previa and Abruptio Placentae. In: Maternal Fetal Medicine, 4th ed, Creasy RK, Resnik R (Eds), WB Saunders Company, Philadelphia 1999. p.623.
29. Pritchard JA, Mason R, Corley M, Pritchard s. Genesis of severe placental abruption. Am J Obstet Gynecol 1970; 108:22.
30. Rasmussen s, Irqens LM, Dalaker K. A history of placental dysfunction and risk of placental abruption. Paediatr Perinat Epidemiol 1999; 13:9.
31. Ananth cv, Vintzileos AM. Maternal-fetal conditions necessitating a medical intervention resulting in preterm birth. Am J Obstet Gynecol 2006; 195:1557.
32. Ananth cv, Peltier MR, Chavez MR, et al. Recurrence of ischemic placental disease. Obstet Gynecol 2007; 110:128,
33. Ananth cv, Vintzileos AM. Epidemiology of preterm birth and its clinical subtypes. J Matern Fetal Neonatal Med 2006; 19:773.
34. Ananth cv, Vintzileos AM. Medically indicated preterm birth: recognizing the importance of the problem. Clin Perinatol 2008: 35:53,
35. Ananth cv, Savitz DA, Luther ER. Maternal cigarette smoking as a risk factor for placental abruption, placenta previa, and uterine bleeding in pregnancy. Am J Epidemiol 1996; 144:881.
36. Ananth cv, Smulian JC, Vintzileos AM. Incidence of placental abruption in relation to cigarette smoking and hypertensive disorders during pregnancy: a meta-analysis of observational studies. Obstet Gynecol 1999; 93:622.
37. Melamed N, Hadar E, Peled Y, et al. Risk for recurrence of preeclampsia and outcome of subseguent pregnancy in women with preeclampsia in their first pregnancy. J Matem Fetal Neonatal Med 2012; 25:2248.
38. Roberge s, Buịold E, Nicolaides KH. Meta-analysis on the effect of aspirin use for prevention of preeclampsia on placental abruption and antepartum hemorrhage. Am J Obstet Gynecol 2018: 218:483.
39. Neiger R. Long-Term Effects of Pregnancy Complications on Maternal Health: A Review. J Clin Med 2017; 6.
40. Grand! SM, Filion KB, Yoon s, et al. Cardiovascular Disease-Related Morbidity and Mortality in Women With a History of Pregnancy Complications. Circulation 2019; 139:1069.
41. Pariente G, Shoham-Vardi I, Kessous R, et al. Placental abruption as a significant risk factor for long-term cardiovascular mortality in a follow-up period of more than a decade. Paediatr Perinat Epidemiol 2014; 28:32.
42. DeRoo L, Skịaerven R, Wilcox A, et al. Placental abruption and long-term maternal cardiovascular disease mortality: a population-based registry study in Norway and Sweden. Eur J Epidemiol 2016; 31:501.
43. Ananth cv, Hansen AV, Williams MA, Nybo Andersen AM. Cardiovascular Disease in Relation to Placental Abruption: A Population-Based Cohort study from Denmark. Paediatr Perinat Epidemiol 2017; 31:209.
44. Ananth cv, Hansen AV, Elkind MSV, et al. Cerebrovascular disease after placental abruption: A population-based prospective cohort study. Neurology 2019; 93:e1148.